formularz dla polonii - Stowarzyszenie WIOSNA - organizacja pożytku publicznego

Imię i nazwisko •
Zawód: •
Adres e-mail: •
Adres zamieszkania: •
Telefon kontaktowy: •
Prosimy o wybranie sposobu uiszczenia rocznej składki członkowskiej przez zaznaczenie 1 z możliwych opcji: •	Deklaruję chęć jednorazowej wpłaty w wysokości 1000 USD. Deklaruję chęć uiszczenia rocznej składki w ??.. ratach w wysokości ???. USD każda. Wpłat należy dokonywać na konto Stowarzyszenia WIOSNA z dopiskiem ?Amerykański Klub Stu?: MidAmerica Bank 271971560-610238522
Wyrażam zgodę na gromadzenie oraz przetwarzanie moich danych osobowych w celu otrzymywania informacji promocyjnych o działaniach Stowarzyszenia WIOSNA (informacje wysyłane drogą elektroniczną i listowną). •	TAK NIE
Wyrażam zgodę na umieszczenie informacji o moim członkostwie w Klubie STU (imię i nazwisko) na stronie internetowej Stowarzyszenia WIOSNA.	TAK NIE

SKORZYSTAJ Z PRZELEWÓW ON-LINE ! http://www.wiosna.org.pl/przelewy/

lub PayPal